راهنمای جامع دریافت خسارت بیمه ما
تعهدات بیمه درمان تکمیلی صندوق تعاون و رفاه سال 1401-بیمه ما (وابسته به بانک ملت )
افراد واجد شرايط دريافت پوشش بيمه درمان:
كليه كاركنان، اعضا و بهره برداران سازمان به همراه تمامی افراد تحت تكفل آنها
فرزندان پسر تا سن 22 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصيل با ارائه گواهي تحصيلي تمام وقت تا سن25 سال تمام. در مورد دانشجويان، با ارائه گواهي تحصيلي تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجويان پزشكي و دكترا تا سن 26 سال تمام.
فرزندان دختر تا زمان ازدواج و يا اشتغال به تحصيل
نوزادان از بدو تولد
ساير شرايط:
در صورت فوت بيمه شده اصلي در مدت قرارداد، خانواده وي مشروط به پرداخت حق بيمه تا پايان قرارداد تحت پوشش مي‌باشند.
در صورتي كه سقف سني بيمه شدگان در مدت قرارداد به حد نصاب برسد، مشروط به پرداخت حق بيمه تا پايان قرارداد ، تحت پوشش مي‌باشند.
استثنائات:
در بيمه درمان تكميلي مواردي هست كه جبران هزينه‌هاي درمان و معالجه آنها در تعهد بيمه‌گر نبوده و به عبارت ديگر از شمول تعهدات بيمه‌گر خارج مي‌باشد، اين موارد تحت عنوان استثنائات به شرح زير است:
1- اعمال جراحي كه به‌منظور زيبایی انجام مي‌شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه در مدت بيمه باشد.
۲-عيوب مادرزادي مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر، رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.
۳- سقط جنين مگر در موارد قانوني با تشخيص پزشك معالج.
۴- ترك اعتياد.
۵- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر، روانگردان و مشروبات الکلی به تشخیص پزشک معالج.
۶-خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح.
۷-حوادث طبيعي مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
– جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا، اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي، عمليات خرابكارانه و بنا به تأييد مراجع ذي‌صلاح.
۹- فعل و انفعالات هسته‌اي.
۱۰- هزينه اتاق خصوصي مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۱- هزینه همراه بیماران بین ۱۰ تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
۱۲- هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار.
۱۳- لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.
۱۴- جراحي فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
۱۵- هزينه‌هاي مربوط به معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي.
۱۶-رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
۱۷- كليه هزينه‌هاي پزشكي كه در مراحل تحقيقاتي بوده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تعرفه درماني آنها را اعلام نکرده است.
